Nilkan ja jalkaterän kirurgia

Vaivasenluulla tarkoitetaan virheasentoa, jossa ensimmäinen jalkapöytäluu on kääntynyt sisäänpäin ja isovarvas on kallistunut ulospäin kohti pieniä varpaita. Vaivasenluulinjaus voi muodostua jo kasvuiässä rakenteellisena ominaisuutena tai myöhemmällä iällä tukikudosten haurastumisen myötä. Kookkaaksi tullut kyhmy päkiän sisäsyrjällä aiheuttaa kipua ja hankausta kengissä. Kasvaessaan vaivasenluu aiheuttaa jalan kuormitusvirheen, jossa isovarpaan päkiän tuki on alentunut. Päkiän tuen heikkeneminen aiheuttaa tasapainovaikeutta ja nilkan epävakautta. Päkiäkipu ja päkiän känsät ovat yleisiä. Erityisesti kakkosvarpaan ongelmat ovat tavallisia, mutta myös muihin varpaisiin voi tulla vasaravarvas virheasentoja ja varpaiden ristikkäisyyttä.

Lievissä oireissa varpaiden hankausta voidaan helpottaa varvasvälisuojalla. Jalan tukea voidaan parantaa kuntoutuksella ja tukipohjallisella. Hankalassa ja pitkittyneessä oirekuvassa leikkaushoito on ajankohtainen. Suhteellisen lievä ja tukeva virheasento korjataan 1. jalkapöytäluun katkaisun ja käännön avulla eli osteotomialla. Osteotomioita ovat esim. Chevron ja Scarf -leikkaukset. Lisäksi isovarpaan tyveen tehdään usein asentoa täydentävänä korjauksena Akin osteotomia, joka suoristaa varpaan kärjen kiertymistä. Kiinnitykset tehdään titaanisin ruuvein, jotka eivät vaadi myöhempää poistoa. Osteotomioiden käyttö menetelmänä painottuu nuorten potilaiden leikkauksiin.

Vaivasenluun leikkaus Scarf ja Akin osteotomian avulla.

Voimakasasteinen ja epätukeva vaivasenluu korjataan parhaiten ns. Lapidusleikkauksella. Siinä asento korjataan luuduttamalla ensimmäisen jalkapöytäluun tyvinivel, mutta isovarvas jää liikkuvaksi. Lapidusleikkaus toimii erityisen hyvin keski-iässä olevien potilaiden ikäryhmässä. Leikkaus parantaa merkittävästi jalan tukevuutta, tasapainoa ja ponnistusvoimaa. Madaltunutta jalkaholvia saadaan palautettua jyrkemmäksi ja isovarpaan tyvinivelen toiminta paranee. Kaikkien vaivasenluuleikkausten jälkihoito on liikkuminen kantakorokekengällä 6 viikon ajan ja sen jälkeen fysioterapiakuntoutus.

Vaivasenluu: leikkaustapa Lapidus leikkaus ja II vasaravasvasleikkaus.
Kuva ennen leikkausta ja 3 kk leikkauksen jälkeen.

Lapidusleikkaus molempiin jalkateriin. Kuvat etusuunnassa ennen
ja jälkeen leikkauksen sekä sivusuunnassa leikkausten jälkeen.
Leikkauksilla 10 kk aikaväli.

Vaivasenluun leikkausmenetelmäksi on pakko valita isovarpaan jäykistävä luudutus silloin, kun isovarpaan tyvinivelessä on virheasennon lisäksi selkeä nivelrikko. Tälläkin menetelmällä kipuoireet ja jalan epätukevuus korjaantuvat, mutta isovarpaan jäykkyys rajoittaa jatkossa jonkin verran liikuntamuotoja.

Vasaravarvas on pienen varpaan virheasento, jossa varvas on vetäytynyt kippuraan. Vasaravarpaisiin liittyviä ongelmia ovat päkiäkipu ja päkiän känsät. Varpaiden ristikkäisyys aiheuttaa ihon hankausoireita ja ongelmia kenkien kanssa.Vasaravarpaiden taustalla olevia syitä ovat mm vaivasenluun aiheuttama jalan kuormitusvirhe ja jalan lihasryhmien toiminnan epätasapaino. Varpaita kippuraan vetävät säären lihakset ovat vahvempia kuin varpaita oikaisevat jalkapohjan pikkulihakset. Kun virheasento on päässyt syntymään, sillä on ajan mittaan taipumus edetä ja muuttua jäykemmäksi, jolloin varpaan asentoa ei saada oikaistua enää edes käden avulla.

Vasaravarpaan korjaamisessa on tarpeen tehdä sekä luurakenteisiin että pehmytkudoksiin kohdistuva toimenpide. Varpaan koukkuun mennyt nivel luudutetaan asettamalla varpaan sisään sulava biopuikko. Tärkeä osa leikkausta on varpaan pitkän koukistajajänteen siirre varpaan alta varpaan päälle. Siinä varvasta koukkuun vetävä voima valjastetaan varvasta suorana alustaa vasten painavaksi voimaksi. Jos päkiänivel on pitkään ollut pois paikoiltaan, tehdään edellisten lisäksi jalkapöytäluun ns Weil osteotomia. Usein vasaravarpaan korjaus tehdään vaivasenluun leikkauksen yhteydessä. Jälkihoito on kaikissa tapauksissa liikkuminen kantakengällä 6 viikkoa ja samalla varpaiden asentoa tuetaan kevyellä sidoksella.

Vasaravarvas ja vaivasenluuleikkaukset kuvat ennen ja jälkeen leikkauksen.
Leikkaukset tehty n 1 v välein. Oikea n 1 v 3 kk kohdalla leikkauksesta ja vasen
n n 2 kk leikkauksesta.

Puhdistusleikkaus

Isovarpaan tyvinivelen nivelrikossa nivelen liikeala on vähentynyt ja liike on muuttunut kivuliaaksi. Lievässä nivelrikossa voidaan tehdä nivelen puhdistus eli cheilectomia, jossa nivelen päälle muodostuneet kyhmyt poistetaan ja ärtynyt nivelen sisäkalvo poistetaan. Puhdistusleikkaus ei estä nivelrikon etenemistä eikä hoida ongelmaa pysyvästi pois. Sillä voidaan saada lisäaikaa, ennen kuin nivelen hankalampi kipeytyminen edellyttää jäykistävää luudutusleikkausta. Joissakin tapauksissa voidaan nivelrikon etenemistä hidastaa korjaamalla virheasento jalkapöytäluun käännöllä. Pelkän puhdistusleikkauksen jälkihoitona pidetään kantakenkää 2-3 viikkoa. Leikkauksen jälkitilassa fysioterapeuttinen kuntoutus on oleellinen apu uuden kävelytavan opettelussa.

Luudutusleikkaus

Pitkälle edenneessä nivelrikossa nivelen jäykistävä luudutusleikkaus on ajankohtainen. Potilas on helpottunut kävelykivun poistuttua ja valmiiksi niukkaliikkeisen nivelen toiminnallinen muutos on pieni jäykistyksen myötä. Isovarvas asemoidaan siten, että naapurivarpaaseen nähden jätetään 2 mm tilaa ja seistessä isovarvas on 2 mm alustasta koholla. Tällöin isovarpaan yli ”rullaaminen” onnistuu ja varvas toimii ponnistusvoiman apuna. Asemoinnissa pitää huomioida jalkaholvin korkeus, joka vaihtelee potilaskohtaisesti. Luutumisen varmistamiseksi suosittelen lukkolevykiinnitystä. Leikkauksen välitön jälkihoito on liikkuminen 6 viikkoa kantakengän avulla. Luudutetun nivelen kanssa liikunnan harrastus on mahdollista, ainoastaan korkeaa päkiäasentoa vaativat toiminnat ovat mekaanisesti hankalia. Leikkauksen jälkeen kenkävalinnassa rajana on 4 cm korko. Parhaat jalkineet liikuntaan ovat rullaavat lenkkarit.

Luudutusleikkaus. Rtg ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen.

Aikuisiän latuskajalka on tavallinen aikuisiällä ilmenevä jännerappeumasairaus. Tyypillisin ensioire on pitkään jatkunut kipu ja turvotus nilkan sisäsyrjällä kehräsluun alla. Nilkan sisäkiertäjän eli Tibialis posterior -lihaksen jänteen ympärillä on nesteilyä ja jännetuppitulehdusta. Pitkittäinen jalkaholvi on madaltunut. Nilkka on painunut ylipronaatioon, jossa jalkaterän etuosa on kiertynyt voimakkaasti ulospäin. Jännerappeuman edetessä jalan rasituksen sieto heikkenee, päkiäponnistus jalalla ei onnistu enää ja jalan tasapaino on huono. Nilkan ulkosyrjä kipeytyy rakenteiden ahtauden vuoksi. Diagnostiikka perustuu sairaushistoriaan, kliiniseen tutkimukseen, seisten kuvattuihin rtg kuviin ja MRI tutkimukseen.

Sisäkiertäjän eli tibialis posterior jänteen rappeumasta johtuvan latuskajalan luokittelu vaikeusasteen mukaan:

• I aste: Kipu ja turvotus jännereitillä. Sisäkierto- ja ponnistusvoima ovat tallella.
• II aste: Jänne on rappeutunut ja jalan ponnistusvoima on menetetty.
• III aste: Virheasento on muuttunut jäykäksi ja alemmassa nilkkanivelistössä on nivelrikkomuutoksia.
• IV aste: Edellisten lisäksi myös ylemmässä nilkkanivelessä on nivelrikkomuutoksia.

I asteen latuskajalan hoito on konservatiivinen. Hoidolla rauhoitellaan sisäkiertäjäjänteen jännetuppitulehdusta. Akuutissa kivussa voidaan käyttää nilkkatukea tai tukisaapashoitoa sekä tarvittaessa kyynärsauvakevennystä. Nilkan sisäsyrjää tuetaan tukipohjallisella. Pahimman kipuvaiheen mentyä ohi aloitetaan nilkkaa hallitsevien lihasryhmien harjoitukset ja pohjevenytykset. Tulehduskipulääkkeitä käytetään oireenmukaisesti. Kortisoni-injektio jänteen läheisyyteen on vasta-aiheinen, sillä se voi kiihdyttää jännerappeumaa ja tuhota jänteen kokonaan.

II asteen latuskajalan hoito on leikkaushoito. Leikkaushoito ajankohtainen, jos tibialis posterior -jännetoiminta on pysyvästi menetetty. Leikkaus on laaja toimenpideyhdistelmä, joka suunnitellaan potilaskohtaisesti. Joustava leikkausmenetelmä ei jäykistä nilkan niveliä. Leikkaushoidossa korjataan nilkan linjaus kantaluun katkaisujen ja kääntöjen avulla. Nilkan sisäsyrjälle tehdään jännesiirre varpaiden pitkän koukistajajänteen avulla, jonka myötä ponnistusvoima palautuu. Nilkan sisäsyrjän nivelside kiristetään. Lisäksi pohjelihaksen lihaskalvo avataan, mikäli pohkeen jousto ei ole riittävä. Jälkihoidossa käytetään avattavaa kipsisaapasta ja varauskevennystä kyynärsauvoilla 6 viikkoa. Kipsin jälkeen alkaa fysioterapeutin ohjaama kuntoutusjakso.

Kuvasarjat latuska

III ja IV asteen latuskajalassa nilkkanivelissä on selkeitä niverikkomuutoksia, jolloin on viisainta turvautua nilkkanivelistön jäykistäviin luudutuksiin. Leikkauksen nimi on silloin tripleartrodeesi. Jalan nivelrikkokipu hoituu ja virheasento korjaantuu, mutta luudutuksen jälkeen nilkan sivuttaisjoustoa ei enää ole.

Aikuisiän vaikea-asteinen latuskajalka. Leikkaustapa
alemman nilkkanivelen luudutus eli Tripleartrodeesi.
Rtg ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen.

Korkeaholviseen kaarijalkaan ja kantaluun sisäkiertolinjaukseen liittyviä ongelmia ovat jalan ulkosyrjän ja päkiän kuormituskivut. Päkiöihin muodostuu känsiä ja varpaat vetäytyvät vasaravarvas virheasentoihin. Ulkosyrjäkuormitus aiheuttaa viidennen jalkapöytäluun rasitusmurtumia ja nilkan ulkokiertäjäjänteiden haurastumista. Virheasento pyrkii ajan mittaan pahenemaan. Puhutaan nilkan cavovarus- ongelmasta.

Kaarijalan tavallisimpia aiheuttajia ovat synnynnäiset rakenteelliset ominaisuudet, tapaturmien jälkitilat ja perinnöllinen hermosairaus (HMSN). Jos aiemmin normaali jalan muoto alkaa muuttua kaarijalaksi nopeassa tahdissa ja jalat muuttuvat kömpelöiksi, on syytä tehdä ENMG tutkimus ja konsultoida neurologia. Perinnöllinen neuropatia ilmenee tavallisesti jo varhaisnuoruudessa, mutta voi ilmaantua myös myöhemmällä iällä. Lievissä tapauksissa kuormitusvirheen hoidossa voidaan käyttää kevennystukipohjallisia ja nilkkatukea.

Leikkaushoidossa tehdään useiden toimenpiteiden yhdistelmä, joka valitaan potilaskohtaisesti. Leikkausmenetelmän laajuus määräytyy virheasennon vaikeusasteen perusteella. Toimenpiteet kohdistuvat sekä luisiin rakenteisiin että pehmytkudoksiin. Luurakenteisiin tehdään joko asentoa korjaavia muovauksia tai nivelten jäykistyksiä. Hyvän tuloksen saavuttamiseksi oleellista on tehdä myös nilkan asentoon vaikuttavien lihasryhmien tasapainotus tarvittavin jännesiirretoimenpitein. Kaarijalkaleikkaukset ovat teknisesti vaikeita ja niiden toipumisajat ovat pitkiä.

Nilkan nyrjähdys sisäkiertoon on yleisin nilkkavamma urheilussa tai epätasaisella alustalla kompastuttaessa. Alkututkimusten jälkeen hyvä hoito on nilkkatuki n 3 viikon ajan ja tämän jälkeen lyhyt fysioterapiakuntoutus. Nyrjähdyksen jälkitilaan liittyy lihashallinnan väliaikaista puutetta ja toiminnallista epävakautta. Toiminnan puutosta hoidetaan kuntoutuksella.

Nilkka voi jäädä myös mekaanisesti epätukevaksi korkea-asteisen nivelsiderepeämän tai toistuvien nyrjähdysten seurauksena. Tällöin nilkan nivelsiderakenteet ovat venyttyneet liian pitkiksi, eikä kuntoutus auta riittävästi. Oireena on epäluotettavuuden tunne, toistuvat muljahdukset ja etu-ulkosyrjän kipuilu. Nivelsiteiden mekaaninen tukevuus arvioidaan kliinisessä testauksessa. MRI kuvauksessa kartoitetaan liitännäisvammat ja nivelsidevamman laajuus.

Oireilevan ja mekaanisesti epätukevan nilkan hoito on nivelsideleikkaus. Nilkan ulkosyrjän nivelsiteet kiristetään ja kiinnitetään uudelleen ulkokehräsluuta vasten. Jälkihoito on saapastuki n 5 viikkoa ja tämän jälkeen kuntouttava harjoittelu vastaavan ajan. Nilkan nivelsidevamman tyypillisiä liitännäisvammoja ovat peroneus jännevammat ja telaluun nivelpintavaurio, jotka korjataan samassa yhteydessä tarpeen mukaan.

Suurienergisessä nilkan vääntymisessä ja nilkan ulkokiertovammassa voi tulla harvinaisempi nilkan sisäsyrjän nivelsiteen repeämä. Tämä deltanivelsiteen repeämä aiheuttaa pitkittynyttä sisäsyrjän kipua ja nilkan hallintavaikeutta. Tila voi johtaa jalkaholvin painumiseen latuskavirheasentoon pidemmällä aikavälillä. Varhaisessa vaiheessa voidaan tehdä deltanivelsiteen korjaava leikkaus. Myöhäisvaiheessa leikkaushoito on yhdistelmätoimenpide ja muistuttaa latuskajalkaleikkauksen periaatetta.

Lyhyemmän peroneuslihaksen jänne kulkee aivan ulkokehräsluun takareunassa ja voi vahingoittua nilkan sisäkiertonyrjähdyksessä. Pitkittäinen halkeama eli split-repeämä on jänteen tyypillinen vaurio. Halkeama voi tulla myös rappeumamuutoksena pitkään jatkuneen nilkan epätukevuuden seurauksena. Ulomman kehräsluun takana ilmenevä turvotus ja jalkaterän ulkosyrjälle säteilevä kipu ovat tavallisimmat oireet. Oireilevan split-repeämän hoito on leikkaus, jossa tehdään jänteen osapoisto. Jos poistettava huonokuntoinen osa on >50 % jänteen paksuudesta, on suosituksena jänteen koko poisto ja katkaisukohdan yhdistäminen pitkän peroneuslihaksen jänteeseen. Jos nilkka on mekaanisesti löysä, tehdään samassa yhteydessä ulkosyrjän nivelsiteiden korjaava leikkaus.

Nilkan virheellinen linjaus altistaa peroneusjänteiden rappeumalle eli krooniselle repeämälle. Erityisesti kaarijalkaanliittyvässä kantapäiden sisäkiertolinjauksessa jänteisiin kohdistuu huomattava ylikuormitus. Ajan myötä pitkän peroneusjänteen vaurio aiheuttaa ulkokiertovoiman ja päkiäponnistuksen heikkoutta. Leikkaushoidossa nilkan linjausvirhe pitää huomioida ja tehdä tarvittaessa myös linjauksen korjaus kantaluun käännön avulla.

Nuolen osoittama peroneus brevis jänne on rappeutunut leveäksi ja haljennut (split ruptuura).
Leikkauksessa repeämän kohtaa pienennetään osa poistolla. Retinakulum kiinnitetään pohjeluuhun
luukanavien kautta peroneus jänteiden sulkemiseksi uomaansa.

Retinaculum tukirakenne pitää peroneusjänteet ulkokehräsluun takana omassa uomassaan. Retinaculum voi vaurioitua nilkan nyrjähdyksessä ja irrota kehräsluun reunasta. Tällöin peroneusjänne pääsee muljahtelemaan ulkokehräsluun takareunan yli. Muljahdus eli luksaatio tapahtuu nilkan ulkokiertoliikkeiden myötä ja se pystytään helposti näkemään ja tunnustelemaan. Leikkaushoidossa retinaculum rakenne kiinnitetään takaisin kehräsluun takaosaan luukanavaompeleilla. Jälkihoito on kipsi tai saapastuki 5 viikon ajan. Kipsihoitoa seuraa fysioterapiakuntoutus.

Nyrjähdyksen jälkeen nilkan syvä, epämääräinen nilkkakipu ja napsuminen viittaavat telaluun nivelpintavaurioon. Nivelpinnassa voi olla irtokappale, jossa rustopinnan mukana on lohjennut pala ruston alaista luuta. Vaurioitunut alue on tavallisesti <10 mm läpimitaltaan. Nivelpintavaurio voi myös käsittää pelkän ruston. Tällöin nilkan nivelneste pääsee palkeenkielimäisestä ruston repeämästä läpi ja aiheuttaa vähitellen rustonalaisen luun syöpymisen. mekanismi muistuttaa ”hiidenkirnua”, jossa kävelyn myötä nivelessä kiertävä neste kovertaa luuta korkealla paineella.

Oireisten nivelpintavaurioiden hoito on tähystysleikkauksessa tehtävä vaurioalueen poisto kauhomalla ja jäljelle jääneen kuopan verestys pienellä piikillä. Kuoppa täyttyy tulevien viikkojen aikana arpirustolla. Jälkihoito on varausrajoitus kivun hoidoksi kyynärsauvoilla 2 viikon ajan. Kuntouttavan harjoittelun jälkeen urheiluun voi palata asteittain 4 viikon kohdalla. Suuremmat vauriot ovat harvinaisia ja niiden hoito vaatii usein avoleikkauksessa tapahtuvan paikkauksen keinoaineella.

Veneluun sarvi on tunnettavissa jalkaterän sisäsyrjän luisena ulokkeena sisäkehräsluun alapuolella. Osalla väestöä veneluun sarvi on oma erillinen lisäluu, os tibiale externum. Lisäluun liitoskohta voi kipeytyä joko vähitellen tai äkillisesti nilkan vääntymisen seurauksena. Oireet ovat kyhmyn painoarkuus ja kipu päkiäponnistukseen liittyen. MRI tutkimuksessa nähdään ärtynyt lisäluuliitos. Tilaa nimitetään lisäluuoireyhtymäksi. Jos kipu pitkittyy ja aiheuttaa pysyvää haittaa normaalille liikkumiselle, on aiheellista tehdä leikkaushoito. Leikkauksessa pyritään ensisijaisesti tekemään lisäluun luudutus. Tällöin ärtynyt liitosalue poistetaan kokonaan ja lisäluu kiinnitetään ruuvilla veneluuhun. Luutuminen kestää 6 viikkoa ja kipsihoito vaaditaan leikkauksen jälkihoidoksi. 

Veneluun lisäluun eli os tibiale externumin luudutus ruuvikiinnityksellä.

Nilkan takaosan pinne aiheutuu telaluun takaosan lisäluun os trigonumin aiheuttamasta ahtaudesta. Oirekuva on nilkan takaosan kipu, joka liittyy ääriojennus asentoihin, hyppyjen alastuloon ja porraskävelyyn. Nilkan alasuunnan liike voi olla rajoittunut. Kookas lisäluu tyypillisesti hankaa tämän välittömässä läheisyydessä kulkevaa isovarpaan koukistajajännettä. Rakenteellisesti kookas lisäluu voi aiheuttaa ongelmia nuorilla urheilijoilla, joilla lajiin liittyy nilkan kuormitusta ääriasennossa. Myöhemmälläkin iällä lisäluun liitoskohta voi alkaa äkillisesti oireilemaan esimerkiksi nyrjähdysvamman jälkitilassa. Nilkan takaosan pinteen diagnostiikassa MRI on ensisijainen tutkimus. Hoito on ahtautta aiheuttavan lisäluun poisto nilkan takaosan tähystysleikkauksessa. Toipuminen kestää 4 viikkoa ja paluu urheiluun voidaan aloittaa tuolloin kuormitusta asteittain lisäten.

Ylemmän nilkkanivelen oireita ovat nilkan edessä tuntuva askelluskipu ja etenevä nilkan liikerajoitus. Lievän nivelrikonaiheuttamaan pinnekipuun ja irtokappaleiden aiheuttamaan lukko-oireeseen voidaan saada väliaikainen apu tähystysleikkauksessa tehtävällä puhdistuksella. Sairauden etenemistä tähystys ei pysäytä. Tärkeitä kuntouttavia hoitomuotoja ovat lihashallinnan ja tasapainon harjoitukset sekä oikeanlaisten rullaavien jalkineiden käyttö.

Pitkälle edenneen nivelrikon tavanomainen hoito on jäykistävä luudutusleikkaus. Ylemmän nikkanivelen jäljellä oleva ylä- alasuunnan liikeala menetetään kokonaan. Leikkauksella saavutetaan kivun hoito ja nilkka saadaan tukevaksi oikeassa linjauksessa, mutta jäykkyys rajoittaa merkittävästi liikkumista. Ylä-alasuunnan jäykkyyttä kompensoidaan keinukengillä.

Nilkan laaja nivelrikko tapaturman jälkitilassa: Tehty ruuvikiinnityksellä
ylemmän ja alemman nilkkanivelen luudutus

Poikkeustapauksissa voidaan turvautua säären alaosan katkaisuun ja kääntöön eli supramalleolaariseen osteotomiaan. Tässä leikkauksessa voidaan korjata nilkkanivelen linjaus ja kuormitusvirhe silloin, kun kyseessä on sääriluun nivelpinnan voimakas kallistuma eikä nivelrikko ole vielä pitkälle edennyt. Parhaimmillaan osteotomialla voidaan hidastaa nivelrikon etenemista ja välttää nilkan jäykistyminen. Leikkaus on kuitenkin laaja ja vaatii pitkän toipumisajan, joten lievässä oireilussa sitä ei ole mielekästä ryhtyä toteuttamaan.

Nilkan tekonivelleikkaus on teknisesti vaativa toimenpide, johon liittyy huomattavia komplikaatioriskejä. Se soveltuu parhaiten iäkkäille ja kevytrakenteisille potilaille, joilla nilkan liikkuvuuden säilyttämisellä voi olla ratkaiseva merkitys yleiselle liikuntakyvylle. Tekonivelleikkaukset tulee keskittää yliopistosairaaloihin.

Mortonin neurooma on varvasvälin jalkapohjanpuoleisen tuntohermon paksuuntuma. Tavallisimmin neurooma sijaitsee päkiätasolla 3-4 varpaiden välissä. Mortonin neurooman oireita ovat askellukseen liittyvä paikallinen muljahtava kipu päkiässä ja kipusäväykset vastaavissa varpaissa. Varpaissa on puutumista ja tunnon alenemaa. Runsas kävely ja kapeat kengät pahentavat oireita. Mortonin neurooman diagnoosi varmistetaan MRI tutkimuksessa. Ensisijainen hoito on fysioterapeutin ohjaama harjoittelu ja kärkikeinullisten kenkien käyttö. Kivuliasta neuroomaa voi kertaalleen yrittää rauhoittaa myös kortisonipistoksella. Pitkään vaivanneen neurooman leikkaushoito on mahdollinen. Leikkauksessa poistetaan paksuuntunut hermon osa. Varvasvälin tunnottomuus jää pysyväksi, mutta kipu poistuu leikkauksen myötä. Toipuminen leikkauksesta kestää n. 3 viikkoa. Jälkeenpäin on olemassa pieni riski pääteneurooman kehittymiseen hermon katkaisukohtaan, jolloin oireet palaavat samantapaisina.

Vasaravarvas virheasento voi aiheuttaa ahtautta hermojen kulkureitille. Näissä tapauksissa leikkaushoidon tulee kohdistua itse virheasentoon.

Nilkan sisäsyrjällä kulkeva Tibialis-hermo voi joutua nilkkatason ahtaiden rakenteiden puristukseen.  Hermopinneoireena ilmenee jalkapohjan jatkuvaa särkyä, puutumista ja tunnon alenemaa. Jos puristus on voimakasta ja pitkäkestoista, ilmenee myös varpaiden harotusvaikeutta ja kömpelyyttä. Tyyppipaikka hermopinteelle on hermon sukelluskohta nilkkakanavaan eli tarsaalitunneliin, jolloin puhutaan tarsaalitunneli-oireyhtymästä. Hermopinteen diagnoosi varmistuu ENMG-tutkimuksella. Hoito on hermon vapautus leikkauksella. Jälkihoitona on raajan kohoasentohoito muutaman vuorokauden ajan ja pitkiä seisomisia ja kävelyjä tulee välttää 2 viikkoa, kunnes haava on parantunut. Turvotusta ja arkuutta leikkausalueella ilmenee vielä kuukauden ajan. Paluu liikuntaan ilman rajoituksia on mahdollista 6 viikon kohdalla leikkauksesta.

Akillesjänteen sairauksien aiheuttamat kiputilat ovat yleisiä. Taustalla voi olla yksittäinen äkillinen vamma tai pitkittyneeseen ylikäyttöön liittyvä rasitusvamma. Joskus ylikäyttö liittyy vaativaan urheilulajiin, toisinaan taas jalan omat ominaisuudet aiheuttavat jännekudokseen kohdistuvan liiallisen kuormituksen. Tarjolla oleva hoitolinja riippuu siitä, missä kohdassa akillesjännettä kipu, turvotus ja rappeumamuutokset ovat. Pääsääntöisesti voidaan sanoa, että kantapään takaosan ja akillesjänteen kiinnitysalueen sairauksiin voidaan harkiten tarjota leikkaushoitoa, mutta ylempänä jänteen keskeisessä osassa olevaan jännepaksuuntumaan ei ole turvallista ja tehokasta leikkaushoitoa tarjolla.

Haglundin kantapään leikkaushoito

Akillesjännekiinnityksen kivun ja turvotuksen hoitolinja on ensisijaisesti muu kuin leikkaushoito. Jos kiputilanne kuntoutuksesta huolimatta jatkuu hankalana ja MRI kuvauksessa nähdään kantakulman tasolla jänteen paikallinen mekaaninen ärsytys, voidaan leikkausta potilaskohtaisesti harkita. Leikkaushoidossa jännettä hankaava kantaluukulmaus eli Haglundin kyhmy taltataan, tulehtunut limapussi poistetaan, ja kulmausta vasten hankautunut osa jännekudoksesta puhdistetaan. Kiinnitysalueen kalkkeumakyhmyt voidaan poistaa. Mikäli kalkkeumat ovat kookkaita ja jännekiinnitystä joudutaan irrottamaan merkittävä osuus pinta-alasta, tehdään uudelleenkiinnitys luuankkurien avulla. Leikkauksen riskit liittyvät ongelmiin haavan paranemisessa. Riskejä hallitaan huolellisella jälkihoidolla ja hyvällä potilasohjauksella. Jälkihoitona on kipsihoito 4-6 viikkoa riippuen toimenpiteen laajuudesta. Paluu liikuntaan tapahtuu fysioterapiakuntoutuksen myötä harjoitteita progressiivisesti lisäten. Iskuttavaan urheiluun ja nopeita suunnanmuutoksia vaativiin lajeihin paluu arvioidaan tapahtuvan aikaisintaan n 3 kk kuntoutuksen jälkeen eli 4,5 kk leikkauksesta.

FHL jännesiirreleikkaus

Pitkälle edenneissä kroonisissa repeämissä, joissa kipu on hankala ja ponnistusvoima on pysyvästi alentunut, voidaan tarjota hoidoksi jännesiirreleikkaus eli FHL transpositio. Siinä nilkan takana kulkeva isovarpaan koukistajajänne katkaistaan ja kiinnitetään kantaluuhun, jolloin lihaksen aiempi isovarpaan koukistusvoima saadaan muutettua pohkeen ponnistusvoimaksi. Tämä helpottaa akillesjänteeseen kohdistuvaa rasitusta. Jännesiirrettä käytetään myös tilanteissa, joissa akillesjänteen katkeama on huonosti parantunut ja joudutaan tekemään ns. myöhäiskorjaus. Välitön jälkihoito on kipsihoito raajanpainovarauksella liikkuen. Kuntoutuminen tapahtuu hitaasti fysioterapian myötä, jotta uusi lihas saadaan tekemään aiempaa vaativampaa toimintaa ponnistusvoiman tuotossa.